临床中药学:古老学科的现代化命题

    临床中药学可以说既古老又年轻。

    临床中药学,是研究中药基本理论及其在中医理沦指导下,根据临床需要对中药进行加工、配伍、调配、临床效验的评估以及指导临床应用的一门应用型学科,是中医临床与中药应用联系的纽带,也是中药学学科中的核心和基础。如何运用中医药理论,使中药密切结合临床,在人体内发挥最大、最合理的防治疾病的效能,用现代科学方法探讨其相关作用机制,是临床中药学研究的重要任务。
 
    作为现代中医药理论重要组成部分的临床中药学,其实也是一门古老的学科。中药经典理论书籍中不乏其临床应用、使用注意以及药物配伍禁忌等有关内容,例如《神农本草经》在其《序录》中提到过“治寒以热药,治热以寒药,……各随其所宜”的基本用药原则以及“相须桕使者良,勿用相恶相反者”的药物配伍原则。

    在临床使用方面,金元时期中医易水学派代表张元素根据《内经》的部分学说开创出脏腑用药理论,“对不同脏腑火热病,遣使不同清热泻火药,如黄连泻心火,黄芩泻肺火,知母泻肾火、白芍泻肝火,石膏泻胃火”,阐述的即是具有某种功效的所有药物中,哪味药应用于哪一脏器疾病更为合适,实际上实现了“药”与“临床治疗”的结合。

    从上世纪80年代开始,临床中药学进入发展阶段,人们对临床药学发展的关注和重视也为临床中药学的发展提供了契机。据云南省重点学科“临床中药学”带头人李庆生教授介绍,近25年来,中药的合理用药、病人的个体化给药、中药配伍变化及复方研究、中药药代动力学和生物利用度研究、不良反应监测及现代中药制剂研究等工作陆续展开,目前这些工作都形成了比较完善的体系,但是研究进展仍需加快,以适匝人们的医疗需求和市场发展需要。

    世界医药市场对中药,特别是中成药制剂持续关注,这也使临床中药学面临新的国际化发展趋势。8月末,英国有关机构发布检测报告,称复方芦荟胶囊汞含量超过英国标准11.7万倍,何首乌则会引发肝炎,引发了人们对中药临床应用安全性的讨论。中国中医科学院院长曹洪欣认为,类似的事件已经不止一次,这提醒中医药界,需加强临床应用安全性、复方配伍减毒、炮制减毒增(存)效等方面的研究,通过研究观察,拿出科学真实的数据来说明中药的有效性、安全性,为临床合理应用中药提供依据。

    随着人们重视程度的提高,临床中药学在不断发展,但与此同时,由于中医和中药本身的特点以及传统发展模式的影响,使其遭遇了发展难题。

    首先,从中药本身特点上讲,临床中药学面临着质量标准不完善的问题。北京中医医院的教授赵荣莱认为,不管是单味中药还是复方,一定要来源清楚、质量可控、适应症明确、疗效确切。目前市场上流通的中药有1000多种,不少品种存在质量标准化不完善的问题。随着人工栽培、驯养、养殖甚至人工合成中药的出现和使用,这些药材与野生药材、道地药材在临床使用时的性能和功效能否等同,有待验证。另一方面,中医理论下的“有毒”、“无毒”与现代所说“药物毒性反应”、“不良反应”等的意义也不尽相同,因此对传统“十八反、十九畏”等配伍指导原则的现代研究,对中药的临床应用也显得十分重要。而在这些研究过程中,质量标准是绕不过去的坎。同时近年开发出来的中药新用途,也尚需进行临床验证,而中药临床研究的重复性、对比性与稳定性均较差,这些都给中药的临床研究带来了一定的困难。

    除此之外,对临床中药学学科的研究思路、方法及内容的争议,也是临床中药学发展面临的一大难题。李庆生指出,临床中药学的研究不应该脱离中医基本理论的指导,但是有些学者把中药作为“天然药”进行有效成分的分离提取,脱离了中医药的基本理论、中医临床理法方药一致的原则,为单纯寻找“天然药”的“有效成分”而找“有效成分”,已不是中药的研究方法。但是与李庆生观点相左的是,有不少学者认为,依据现代药学发展的要求,不能弄清楚有效成分,就无法对药物配伍、使用以及药理作用进行解释,利用现代研究手段对中药物质基础进行研究是发展现代化临床中药学的要求。这种研究思路和认识的差异也在一定程度上延缓了学科发展的步伐。

   
临床中药学在医院不受重视也是学科发展的另一大阻碍。尽管开展临床中药学已是中医药发展的大势所趋,但由于传统中医医药同源的特点,许多中医医家自己炮制药物,实际上承担了药师的所有工作,在记者采访过程中,有些医院中药房药师悲观地认为临床中药学对于药师来说没有前途,这在某种程度上反映了其不受重视的尴尬现状。而且,中医医家用药多以个人经验为主,定性强于定量,中医各家流派的不同也使不同医生对同一个人的“症”可以下完全不同的“证”的结论,从而开出不同的处方,同时中医讲究因人而异、因地制宜,用药量的大小并没有统一的标准,许多经验丰富的中医认为,药师能否对中药处方进行审方、把关令人怀疑。;

   
“中药理论研究缺乏客观指标,无突破性进展;中药复方配伍机制研究难度大,仍处于起步阶段;中药实验研究低水平重复较多,研究深度不够。”北京中医药大学教授、中国中医药学会理事高学敏最后补充道:“这些均严重地阻碍着临床中药学的发展进程。”
   
    临床中药师大有可为;
   
    
针对这些困难,李庆生指出,“临床中药学的研究可以从中医临床用药和中药研究这两个角度出发,”应该利用现代循证医学的兴起与推广、现代药学研究方法与手段的引入和广泛应用的契机,对临床中药学“优化量.效”进行研究。在中医临床实践中,不断总结中药剂量与药效的关系,研究临床各科不同病证的治疗用药规律与方法,通过大量的病例和数据归纳出中药量效曲线,并通过数学处理以经典公式控制其几个主要变量,使之进一步指导临床用药。“这一点上,临床中药学大有可为。”
 
    “在实验研究方面,应该把各领域的研究集中起来,结合成分分析、机制分析、疗效分析,即药理药效研究等,整合形成中药的合理用药、患者的个体化给药、中药配伍变化及复方现代剂型开发、中药药代动力学和生物利用度的认识、不良反应监测及现代中药制剂研发等具体的应用研究性成果。”李庆生认为。
  
   
在实际工作中,临床中药师要做的工作也有很多。李庆生强调,复方配伍是中药应用的普遍形式,药物性质结合具体病情进行配伍的规律值得进一步探索。用药禁忌也是临床中药学研究内容的重要组成部分,既要吸收传统经验中的合理内涵,又要随着药物品种变迁、新的研究结果的出现,以及实验分析的新认识等,总结提出新内容。
   
   
“此外,在临床上进行中药的不良反应监测;开展治疗药物监测,通过体内药物浓度测定,应用药动学原理和数据处理,提供个体化给药方案;监测中药制剂生物利用度、药物配伍与徊互作用;开展中西药联合合理应用、药学监护、荮物经济学、药物咨询服务;进行处方调查分析促进中药合理用药;药物利用评价工作及药学情报的收集整理应用等,都是临床中药师在实际工作中需要努力的。”李庆生最后说。 (〈医药经济报〉)
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